martes, 17 de mayo de 2011

caso: luxo-fractura interfalangica proximal dedo anular y fractura distal del radio


Descripción: Abril 22 de 2011. caida en cerro la cruz (Chile, la reina), cuerpo cae y genera apoyo sobre falange media luxandola y generando avulsion (fx) de la base de 2° falange dedo anular con desplazamiento palmar, luego otro golpe casi simultaneo en extremo distal del radio generando fractura que no alcanza a ser intraarticular B2/AO (discutible)y sin desplazamiento.

en servicio de urgencia del instituto traumatologico de santiago, es atendido, colocando anestesia local en nervios digitales de dedo anular. posterior a eso se realiza tracción y reducción de la fractura. luego de eso se coloca yeso braquiopalmar con esqui en dedo anular con destino a domicilio.

mayo 4 de 2011 / operación

se lleva a paciente a pabellón, se coloca anestesia regional en plexo braquial. queda insensibilizada toda la zona y se procede a cirugía abierta con técnica estéril.

extremo distal del radio: técnica utilizada, 2 agujas kirshner paralelas
falange media dedo anular: técnica utilizada, tornillo con reducción de fragmento avulsionado 100%.

cierre de pliegues cutaneos con puntos e inmovilización distal con valva braquio-mano.

16 mayo de 2011 / se retira valva y puntos. comienza rehabilitación



ASPECTOS A CONSIDERAR Y RECUERDO ANATÓMICO


proceso reparativo primario: cuando existe contacto directo entre los fragmentos de la fx. con este sistema (fijacion interna-osteosintesis) no hay evidencia radiológica de callo oseo y esto ocurre aproximadamente a la segunda semana del traumatismo. claramente es necesaria un contacto directo de la cortical y una vascularización intramedular indemne.

proceso reparativo secundario: corresponde a cuando no hay contacto directo entre las corticales, existe mineralización y reemplazo oseo con formación de cayo. es el más comun y en donde no existe fijación interna. tarda mas tiempo.

Consolidación Osea

  1. fase inflamatoria 10%: 1 -2 semanas, aumento de la vascularización y celulas inflamatorias, no hay fuerza (0-4) y no hay función
  2. consolidación: 40%: (dep. tipo de fractura, semanas a meses), gran actividad osteoclastica/osteoblastica, primero hay formación de una matriz fibrosa (cayo blando), luego el tejido deformable se reemplaza por tejido mas resistente. (importante; dentro de la formación de cayo blando, este no se debe someter a stress pues podria generar retardo de la consolidación ) CALLO BLANDO: FUERZA 1-2, funcion restringida. CALLO DURO: FUERZA 3
  3. remodelación: 70%: años, formación de hueso lamelar y reabsorción osteoclastica de exceso de callo oseo. FUERZA 4. FUNCION CASI NORMAL.


ANATOMIA INTERFALANGICA PRÓXIMAL

EN LA ZONA DORSAL Y A NIVEL DE LA BASE DE LA 2° FALANGE SE ENCUENTRA LA PRIMERA INSERCION
DEL TENDON EXTENSOR COMUN DE LOS DEDOS, A ESTA PARTE DEL TENDON SE LE DENOMINA BANDELETA CENTRAL DEL EXTENSOR
ADEMAS EL EXTENSOR PRESENTA DOS BANDAS LATERALES QUE SE SEPARAN JUSTO A NIVEL ARTICULAR (IFP)
PROYECTANDOSE HACIA LA BASE DE LA FALANGE DISTAL.

EN UNA VISTA SAGITAL SE PUEDE APRECIAR INSERTANDOSE EN EL BORDE CENTRAL LATERAL DE LA FALANGE MEDIA A LOS MUSCULOS
INTEROSEOS (mas próximales y que parten de la base del 1er metacarpiano) Y LOS LUMBRICALES (mas distales y que nacen
a nivel del flexor profundo y se insertan tambien a nivel del dorso de la falange media en el tendon extensor)

LOS LUMBRICALES PERMITEN MOVIMIENTOS DE FLEXION MTC-FLG Y EXTENSION IF

INTEROSEOS DORSALES Y PALMARES PERMITEN MOVIMIENTOS DE ABDUCCIÓN Y ADUCCIÓN DE LOS DEDOS ADEMAS DE LA MISMA
FUNCION QUE LOS LUMBRICALES

A nivel palmar nos encontramos con la placa palmar (volar) a nivel IFP y a los costados los ligamentos colaterales que dan estabilidad a la articulación.
por debajo pasa el tendon flexor comun de los dedos.


A modo de resumen encontramos daños a nivel dorsal

- fractura-avulsión de la insercion de la bandeleta central del extensor de los dedos
- se produce subluxación de bandeletas laterales generando boutonniere post traumático







martes, 5 de abril de 2011

Lumbociaticas y lumbalgias/ tratamiento kinésico efectivo

INTRODUCCION:

Los síntomas dolorosos en la región lumbar (Espalda baja) representan casi el 50% de las consultas en el área de traumatología y reumatología
Estos síntomas son la causa principal para la prescripción médica de antialgicos, antiinflamatorios, miorelajantes y kinesiterapia.
Los dos pilares del tratamiento son el alivio del dolor y la prevención de recidivas. La elección de los medios deben excluir toda concepción estereotipada
De un programa de gimnasio.

La mayoría de las lumbalgias son de origen mecánico, Este tipo de lumbalgia se diagnostica por el traumatólogo luego de descartar cualquier lesión importante
de la columna lumbar o de la articulación Sacro-iliaca. Esto se puede llevar a cabo a través de la interpretación de rayos x o RNM.
Dentro de las lumbalgias en donde la kinesiterapia tiene poca injerencia en su tratamiento inicial se pueden nombrar:

• Lumbalgia de origen tumoral
• Lumbalgias ginecológicas, vasculares o viscerales
• Lumbalgias por osteoporosis y alteraciones endocrino-metabólicas
• Lumbalgias post-trauma
• Lumbalgias psicógenas

Clasificación etipatogénica de as lumbalgias tratadas por la kinesiterapia

Discopatias: la labor de la kinesiterapia debe centrarse en limitar los desplazamientos lumbares y la velocidad de los movimientos destinados a la reeducación. Las sesiones deben ser marcadamente enfocadas hacia los ejercicios de tipo isométrico.

Lumbo-artrosis: La tensión sobre el pilar posterior es evidente, sobre todo a nivel de las carillas articulares, las cuales se van desgastando y conformando ciclos viciosos de dolor. Importante es aquí provocar la abertura de las estructuras posteriores para la disminución de las tensiones, también lo son disminuir la hiperlordosis y el refuerzo muscular de multifidos y transversos abdominales.

Anomalias estructurales: EL tratamiento kinésico se basa en una buena higiene profiláctica (como dormir, como sentarse, recoger objetos del suelo, etc) y nada más.

Trastornos estáticos: Patologías de la articulaciones dorso lumbares con irradiación a los glúteos, cifosis lumbar, hiperlordosis, actitudes escolioticas, habito asténico, etc.… en este tipo de trastornos es de vital importancia corregir la actitud del paciente y luego fortalecer y equilibrar las sobretensiones encontradas.

Patologías ligamentosas y musculares: En este tipo de patologías lo mas importante luego del alivio del dolor son los tratamientos con objetivos propioceptivos.

BREVE REPASO ANATOMICO:

Aunque es difícil decir que estructura esta generando el dolor en una lumbalgia, es necesario situar los principales constituyentes de la unidad funcional susceptibles de ser causantes del dolor.

- Espacio entre ambas vertebras (disco)

“El disco asegura la separación entre vertebras permitiendo a la vez su desplazamiento, soporta presiones mecánicas (anillo fibroso) y el cizallamiento según la orientación de sus caras vertebrales”


- Agujero de conjunción y apófisis articulares


“el agujero de conjunción constituye un orificio restrictivo y una zona delicada pues puede generar irritación de las ramas nerviosas que la atraviesan (rama nerviosa dorsoespinal cuyas fibras rodean la articulación y se insertan en la capsula; El nervio raquídeo mixto con su envoltura meníngea y elementos vasculares que la atraviesan); las apófisis articulares representan topes que aseguran la estabilidad antero/posterior y sirven de guía para los movimientos vertebrales”


- Espacio posterior interespinoso (entre las apófisis espinosas)


“las apófisis espinosas son horizontales y se reúnen entre ellas por medio del ligamento interespinoso y epiespinoso, sin embargo a nivel de L5-S1 dicho ligamento es reemplazado por la aponeurosis lumbar. Estirado en flexion. Este espacio se cierra en extensión; los ligamentos ilio-lumbares propios de la articulación lumbosacrasirven de guía y freno de los movimientos de los niveles L4-L5 y L5-S1”


Fisiología y biomecánica:

Las apófisis articulares sirven de guía para que ocurran los movimentos en flexo/extensión (plano sagital); inclinaciones laterales (plano frontal) y algunos movimientos en muy escasos grados de rotación (plano transversal) que mas bien se definen como torsiones (gracias a la laxitud de las partes blandas).

Movilidad:

- La flexion entre dos vertebras permite apertura del agujero de conjunción
- La extensión entre dos vértebras genera cierre del agujero de conjunción
- La inclinación lateral disminuye el diámetro vertical del agujero de conjunción del lado ipsilateral y los disminuye del lado contralateral.
- Las rotaciones disminuyen los diametro anteroposteriores y vertical del agujero de conjunción homolateral.

¿cómo se justifica el equilibrio biomecánico del ARTRON?

• noción de trípode:

Este análisis recalca que los apoyos se distribuyen sobre el cuerpo y el disco hacia adelante y sobre las dos apófisis articulares hacia atrás. Existe entonces un equilibrio simple cuando la proyección del centro de gravedad se ubica en el centro del trípode. El ajuste del apilamiento de los “artrones” depende de la actividad muscular de los musculos que cruzan a nivel interapofisiario y que tienen forma de V (transversos espinosos y multifidos). Importante es señalar la importancia de estos musculos en cuanto a su alto contenido de propioceptores. = ejercicios de estabilización

Los pilares diafragmáticos más los dos psoas hacia adelante y las masas lumbares hacia atrás rodean la columna osea central. Este complejo muscular agrega a esta función estática una función dinámica de ajuste propioceptivo. La estatica y dinámica lumbar esta estrechamente relacionada con el equilibrio de la pelvis en apoyo sobre las articulaciones coxofemorales. Es asi como una anteversion de la pelvis (iliacos) genera como compensación una hiperlordosis.

Los músculos pelvitrocantereos (cortos-monoarticulares) tienen como función el ajuste y equilibrio de la pelvis en sus 3 planos en cambio los músculos largos y poliarticulares como los glúteos e isquiotibiales hacia atrás y Rectos anteriores y TFL hacia adelante son responsables de la correcta posición de la pelvis.

Para lograr un buen tratamiento físico se debe conocer la función de cada grupo muscular, puesto que la elasticidad y tonicidad de todos estos músculos son prioritarios para lograr una buena fisiología en equilibrio. Sin embargo debe de tenerse muy en cuenta que existen trastornos orgánicos, congénitos y adquiridos (accidentes) que después de un periodo de tolerancia pueden generar contracturas por insuficiencia energética y asi desarrollar ciclos viciosos del dolor-contractura- dolor (aumento de la cantidad de metabolitos y material de desecho en la zona).

Estas contracturas primitivas y luego secundarias contribuyen solo a la agravación de las lesiones osteoarticulares por aumento de la tensión. La masokinesiterapia debe de ser selectiva actuando tanto sobre el complejo articular como en la musculatura adyacente. El primer paso es la eliminación del dolor y luego de restablecer el equilibrio individual del paciente en donde se debe considerar su morfotipo y rasgos particulares. Es muy importante considerar en la rehabilitación kinésica la EDUCACION AL PACIENTE, puesto que muchos ejercicios deberá continuar haciéndolos en sus domicilios, esto se debe a que muchas veces tan solo 10 sesiones de kinesiterapia no son suficientes.


1.- ANAMNESIS:

- Bajo que circunstancias comenzó a doler?
- Cuando fue el primer episodio de dolor?
- Antigúedad del Dg.
- Tratamientos anteriores?
o Se sabrá si dolor es agudo o crónico
o Se sabrá si hay patologías asociadas
o Se sabrán las expectativas reales del paciente

a) Dolor

PIEL

El estudio del pliegue cutáneo que “rueda mal” en el sentido longitudinal o transversal, que es hiperalgico o adherente al plano aponeurótico /sector a recorrer: zona glútea, lumbar, dorsolumbar y nivel cervico dorsal/

La presencia de nódulos celuloadiposos e hipersensibles en la región ilioglutea o trocanterea exigé masaje a compresión estática (técnicas puntuales)

LIGAMENTOS

Palpación EIPS por arriba y por abajo: se encuentran los ligamentos iliolumbares/ Masaje Ciriax es útil para disminuir el dolor.

Los ligamentos del septum posterior interespinoso se aprecia mejor a la palpación en cifosis lumbar, si hay dolor intenso con reacción de defensa a la palpacion indicaría lesion ligamentosa a este nivel

La presión con apoyo lento y prolongado sobre las apofisis articulares indicaría lesión articular


DOLOR CRÓNICO (+3meses)

El análisis debe concentrarse en las AVD del paciente que provocan dolor

En los dolores crónicos se debe tener en cuenta que el exceso de reposo no es beneficioso y se debe inducir a la actividad y a la adquisición de un ritmo de actividad semanal para interrumpir los ciclos viciosos del dolor crónico.


PRUEBAS ESPECIALES A TOMAR EN CUENTA:

TEST DE PATRICK:(faber) prueba la libertad de la coxofemoral, las algias de la sacroiliaca y articulaciones interapofisiarias posteriores homolaterales.

TEST DE CIZALLAMIENTO SACRO-ILIACA EN MONOPODAL

ESTUDIO MUSCULAR SIMPLE

análisis de piramidal de la pelvis:

Solicitar al piramidal en su función de nutación sacra, asociando al conjunto pelvotrocantereo y una contracción glutea, perinea y abdominal en apnea. paciente en bipodal juntando punta de pies al máximo.


análisis de psoas iliaco:

Hacer Test de Thomas
Probar fuerza del psoas comparar siempre bilateral


análisis de isquiotibiales:

flexión de cadera con rodilla en extensión en decubito supino


análisis de recto anterior del cuadriceps:

Hacer Test de Thomas


Análisis de musculatura abdominal:

fibras longitudinales del abdomen: paciente dec.supino eleva piernas 30° aprox con rodillas en extension, mientras mas rápido aparece lordosis durante el descenso de las piernas, mas débil sera la pared.

prueba de fuerza de fibras verticales: paciente sedente con piernas extendidas y rodillas en extensión debe mantener equilibrio en ambos gluteos en progresión.


¿RADICULALGIA?

LA PRUEBA DE BONNET ES UTIL PARA COMPROBAR IRRITACION RADICULAR

Test de Bonnet: Pac. supino rodilla en flexión, se realiza aducción y rotación interna de cadera.


Bien, ahora que ya la parte anatómica y de evaluación esta completa, analizaré según me ha indicado la clínica y los protocolos de tratamiento, cuales son las terapias mas efectivas a utilizar


K I N E S I T E R A P I A

Objetivos general:

- Alivio del dolor y retorno a las AVD

Objetivos específicos:

- disminución del dolor
- Deshacer contracturas musculares y pliegues cutáneos
- Flexibilización muscular analítica
- Estabilización de columna lumbar
- fortalecimiento musculatura abdominal
- modificación de hábitos posturales inadecuados

Objetivos operacionales:

DOLOR - RELAJACIÓN - CONTRACTURAS (terapia combinada)

- TENS zona lumbar
Modalidad 1: alta frecuencia/ alta intensidad (gate control)

- CALOR SUPERFICIAL zona lumbar
CHC
Compresa simple
Infrarojo

- MASOTERAPIA zona lumbar - zona ilioglutea

modalidades de relajación (efleuragge, otros)
mapeos neuromusculares lumbares
ciriax transverso en zona ligamentosa
compresiones estáticas
pinzado - rodado

importante posicionamiento del paciente, la posición decubito prono no siempre es bien tolerada (embarazadas o con dolor irradiado), favorecer posición decubito lateral con flexion de extremidad inferior a realizar masoterapia.


- ULTRASONIDO zona lumbar - ilioglutea

modalidad 1 : 1 mhz pulsatil
modalidad 2 : 1 mhz continuo (calor profundo)






















miércoles, 24 de noviembre de 2010

ANALIZANDO LAS CADENAS MUSCULARES Y SUS EFECTOS EN LA PUBALGIA CRONICA

PUBALGIA:

Por simple definición pubalgia quiere decir que existe dolor en el pubis afectando a sus inserciones musculares mas cercanas, sin embargo este diagnostico no nos explica ni la causa ni su gravedad.


¿ Pubis, zona de debilidad ?

Como repaso anatómico es importante considerar los refuerzos ligamentarios que posee la articulación del pubis encontrándose el lig. Posterior, lig. Inferior y el lig. Transversal, además de las inserciones tendí neas por cefálico de los rectos del abdomen y oblicuos mayores y por caudal el recto interno y aductores medios.

Importante es considerar el plano sagital las carillas articulares del pubis cuyas superficies son de tipo cóncavo y con un gran eje oblicuo con orientación abajo y atrás. Aquí se coaptan ambas articulaciones por medio del núcleo fibroso inter pubiano el cual permite los diferente movimientos del pubis.

Osteocinematica del pubis en la marcha

La pierna que se encuentra en apoyo monopodal genera una fuerza reaccional ascendente que sube por el fémur hasta llegar a la cabeza femoral, esto genera una rotación posterior - cierre del iliaco y ascenso del pubis de este lado, a su ves existe una fuerza reaccional que proviene del peso del tronco que baja por la columna lumbar hasta llegar a nivel de L5-S1 generando una horizontalización del hemi sacro, esto solo hasta que los ligamentos sacro ciáticos lo permitan, si existe una excesivo estiramiento de estos ligamentos se envía información refleja para generar una respuesta del músculo piramidal de la pelvis protegiendo la zona de una daño fisiológico pues es en definitiva son estos ligamentos los que absorben las fuerzas reacciónales ascendente y descendentes.

En cambio la extremidad que se encuentra en suspensión recibe fuerzas que descienden sobre el ala iliaca haciendo que se genere una rotación anterior iliaca- apertura del iliaco - descenso del pubis y verticalización del hemi sacro.

Los movimientos de las ramas del pubis por lo tanto en la marcha generan movimientos de ascenso. Cierre y descenso-apertura. Lo cual coincide con la morfología convexa del núcleo fibroso del pubis y por lo tanto se evita el cizallamiento de esta articulación.

Músculos que tienen inserción en el pubis

Rectos abdominales, oblicuos mayores y menores, aductores y recto interno.


Clasificación:

Podríamos generar una triple clasificación de la pubalgia según sea como se genera esta.

1.- p. traumática
2.- p. crónica
3.- p. visceral

En el caso de una pubalgia traumática, esta se produce por una caída con ambos pies o uno solo en donde la fuerza reaccional es lo suficientemente grande cómo para generar una deslizamiento superior de una rama pubiana generando estiramiento de los ligamentos pubianos y cizallamiento del núcleo fibroso. Otra alternativa es generar una contracción desmesurada de los músculos aductores (como ocurre en muchas jugadas en el futbol, como “tacle”) lo que genera un deslizamiento hacia caudal de una de las ramas pubianas. La tercera y menos frecuente es la de un impacto directo en el pubis.

Como sea, en la pubalgia traumatica se tienen dos opciones, la primera: la articulación quedo con un bloqueo de movimiento. Y la segunda: no hay bloqueo de la sínfisis.

Como norma principal debemos considerar que el dolor corresponde a un efecto y no necesariamente donde este se encuentre podemos encontrar su causa, es por eso que se debe hacer hincapié en un tratamiento basado en la normalización articular si este presenta un bloqueo y luego de esto realizar la terapia para acelerar la recuperación del tejido dañado. Si bien se podría realizar un tratamiento sintomático directo en la articulación o zona afectada en bloqueo articular, mas tarde el esquema funcional alterado generara compensaciones las cuales volverían después de un tiempo a través de un dolor recidivante cuya principal causa seria una terapia no analítica.

LA PUBALGIA CRONICA

Este tipo de pubalgia ocurre cuando el sistema de concatenación muscular ya se encuentra alterado…
¿En que se asemejan distintas profesiones deportivas tales como el tenis, el futbol, el rugby y el sky?

En que todos utilizan la una marcada flexión de rodilla